La Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), que agrupa a las aseguradoras Blue que cubren a uno de cada tres estadounidenses, publicó el 24 de septiembre de 2026 un análisis que atribuye a las herramientas de codificación con IA de los hospitales unos 942 millones de dólares en pagos adicionales durante 2024 y 2025. Según la asociación, los hospitales facturaron más estancias como "médicamente complejas", pero no encontró un cambio equivalente en la atención que recibieron esos pacientes. Los hospitales rechazan el cargo: dicen que atienden a gente más vieja y enferma, y acusan a las aseguradoras de usar sus propios sistemas automáticos para recortar pagos. En medio queda quien paga la póliza, porque la BCBSA sostiene que ese gasto termina en primas y copagos más altos.
Cómo un resultado de laboratorio sube la factura
En Estados Unidos, una hospitalización se paga según el grupo de diagnóstico en el que cae. Un diagnóstico secundario, es decir, una condición que se registra además del motivo principal de ingreso, puede empujar el caso a una categoría de mayor gravedad y mayor reembolso.
Ahí es donde la BCBSA pone el foco. De acuerdo con su análisis, la proporción de estancias de sus afiliados facturadas como complejas pasó de 37% a comienzos de 2023 a 40% a finales de 2025. Esa diferencia se tradujo en más de 55,000 casos complejos adicionales frente a la base de 2023, y en 653 millones de dólares vinculados solo a diagnósticos secundarios, cerca de 70% del costo extra. Cada caso de ese tipo le costó a las aseguradoras cerca de 11,800 dólares en promedio.
Las herramientas señaladas son los escribas ambientales, que escuchan la consulta y redactan la nota clínica, y los sistemas que revisan el expediente, las notas y los análisis en busca de condiciones que se puedan codificar. EMARKETER lo ilustra con la anemia: si un análisis de sangre de rutina muestra hemoglobina baja, la IA puede marcar el posible diagnóstico a partir de esos números, sin que un médico haya notado síntomas. La BCBSA citó además una encuesta de junio según la cual más de 63% de las organizaciones de salud ya usa IA en su ciclo de facturación.
Las cirugías de intestino, la prueba que presenta Blue Cross
El documento se concentra en un grupo concreto: los procedimientos mayores de intestino. Según reportó Fierce Healthcare, ahí los casos facturados en el nivel más alto de complejidad subieron de 10.2% a 22.7%, mientras los no complejos bajaron de 36.6% a 32.8%. Solo ese movimiento explica casi 61 millones de dólares del costo incremental.
Para sostener que los pacientes no estaban más graves, la asociación comparó a los hospitales con más casos complejos contra el resto. Los primeros no mostraron más uso de terapia intensiva, transfusiones, reoperaciones ni estancias más largas. La anemia por sangrado fue el ejemplo más claro: el cuartil de hospitales que más la diagnosticó (13.7% de los pacientes, frente a 9.9% en los demás) transfundió a una proporción menor de esos enfermos, 16.9% contra 19.3%.
"Puede haber un elemento de codificación correcta ahí, pero la probabilidad de que esto sea codificación inflada facilitada por la tecnología es mayor, en mi opinión", dijo a periodistas Razia Hashmi, vicepresidenta de asuntos clínicos de la BCBSA.
Lo que el análisis no puede demostrar
La propia asociación reconoce su límite principal: trabajó con reclamaciones de pago, no con expedientes clínicos, que serían la forma directa de saber si esos pacientes estaban de verdad más enfermos. Luke Chalker, vicepresidente sénior de producto y ciencia de datos de la BCBSA y coautor del análisis, aseguró que el trabajo hecho con planes Blue que sí acceden a esos expedientes refuerza el hallazgo, pero ese material no se publicó.
Chalker precisó que la cifra de 942 millones solo incluye los casos en los que la asociación cree que no cambió la atención, y deja fuera aquellos en los que el hospital documentó cuidados adicionales. También es una estimación del costo para el sistema Blue, no para todo el gasto sanitario de Estados Unidos.
No es la primera ofensiva del año. En marzo, la BCBSA y su brazo analítico, Blue Health Intelligence, publicaron otro estudio sobre partos: detectaron un aumento de casos codificados con anemia posthemorrágica aguda sin las transfusiones que suele requerir, y estimaron que unos 663 millones de dólares en gasto hospitalario y al menos 1,670 millones en atención ambulatoria podrían estar ligados a una codificación más agresiva con IA.
Los hospitales responden con otra acusación
La American Hospital Association (AHA) ya había salido al paso en agosto. En una hoja informativa calificó de "infundadas" las afirmaciones de que la IA infla la codificación y atribuyó el aumento a pacientes más envejecidos, a más enfermedades crónicas y a que los casos sencillos se atienden cada vez más fuera del hospital. Según esa organización, el índice de casuística, una medida estándar de qué tan enfermos llegan los pacientes, subió cerca de 5% entre 2019 y 2024.
La AHA también devolvió el golpe. Acusa a algunas aseguradoras comerciales de usar edits automáticos para reducir pagos de forma unilateral sin revisar el expediente, lo que obliga a los hospitales a apelar para cobrar. Además recuerda que la MedPAC, el organismo que asesora al Congreso sobre Medicare, calculó en 2025 que la codificación inflada contribuyó a 40,000 millones de dólares en sobrepagos a los planes Medicare Advantage, que operan las propias aseguradoras.
Los hospitales sostienen, según Fierce Healthcare, que adoptan estas herramientas en parte para responder a las negativas y retrasos de pago de las aseguradoras. Chalker rechazó ese argumento: el reembolso, dijo, debe corresponder a la atención prestada.
Ninguno de los dos bandos tiene motivos para frenar su inversión en IA, porque cada uno espera mejorar sus márgenes con ella, como apunta EMARKETER. La BCBSA ya anunció más análisis, incluido uno sobre atención ambulatoria. Para los millones de asegurados en Estados Unidos, incluida la comunidad hispana con seguro comercial, la pregunta práctica es quién absorbe la factura de esa carrera.
